УВЕДОМЛЕНИЕ
ООО «Медикал плэнет» уведомляет, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя по договору оказания платных медицинских услуг, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии Вашего здоровья.
С уведомлением ознакомлен (а) до заключения договора оказания платных медицинских услуг
Подпись потребителя:________________________ Расшифровка подписи__________________________________________________
ДОГОВОР
на оказание платных медицинских услуг
г. Астрахань «______»_____________ ______г.
Общество с ограниченной ответственностью «Медикал плэнет», в лице генерального директора Павловой Ольги Валерьевны, действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
сведения о потребителе (фио (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства (иные адреса) и телефон потребителя, e-mail ( при наличии), при оказании платных медицинских услуг гражданину анонимно сведения фиксируются со слов потребителя услуги)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
сведения о законном представителе потребителя или лице, заключающем договор от имени потребителя:(фио, данные, документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства и телефон, e-mail ( при наличии)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
сведения о заказчике (в том числе если заказчик и законный представитель являются одним лицом): фио (при наличии), адрес места жительства и телефон заказчика — физического лица, данные документа, удостоверяющего личность заказчика; данные документа, удостоверяющего личность законного представителя потребителя;, именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1 Исполнитель по настоящему Договору обязуется предоставить Потребителю по его желанию с учетом медицинских показаний платные медицинские услуги, именуемые в дальнейшем «Услуги», наименование, стоимость и количество которых указано в Перечне платных медицинских услуг( смете), приложении к настоящему договору, являющимся его неотъемлемой частью, в соответствии с Прейскурантом, действующим на день оказания услуги, размещенном в информационно-коммуникационной сети «Интернет» на официальным сайте и стенде Исполнителя», а Потребитель обязуется принять и оплатить полученные Услуги.
1.2. Исполнитель оказывает услуги по адресу: г. Астрахань, ул. Богдана Хмельницкого, дом 35, помещение 12, основной государственный регистрационный номер 1143025003550, идентификационный номер налогоплательщика 3025013222 в соответствии с Лицензией на осуществление медицинской деятельности ЛО41-01153-30/00322244 выданной 05.06.2018г. Министерством здравоохранения Астраханской области., г. Астрахань, ул. Татищева, 16В, тел 8(8512)549230, на осуществление следующих работ (услуг) по адресу: г. Астрахань, ул. Богдана Хмельницкого, дом 35, помещение 12: при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу; стоматологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения, эпидемиологии; ортодонтии; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической.
1.3 Потребитель подписанием настоящего договора и информированного согласия пациента на предоставление платных медицинских услуг подтверждает свое намерение получить Услуги на платной основе.
1.4 Услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе Потребителя, в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
1.5 Выдача Потребителю (законному представителю потребителя) после исполнения договора Исполнителем медицинских документов (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающих состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы производятся в порядке и на условиях предусмотренных законодательством Российской Федерации.
1.6 Срок ожидания/оказания Услуги с «________» ____________________________г. по «_______» ___________________________г.
2.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Услуги, указанные в пункте 1.1. настоящего Договора;
2.1.2. Исполнитель обязуется действовать в строгом соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», включая обеспечение Потребителя полной, достоверной и своевременной информацией о состоянии здоровья, целях, методах, рисках и возможных вариантах медицинского вмешательства. Исполнитель обязан получить информированное добровольное согласие Потребителя на медицинское вмешательство в порядке, установленном статьёй 20 указанного Федерального закона, до начала оказания соответствующих медицинских услуг.
2.1.3. Предоставлять Потребителю по его требованию достоверную информацию об Услугах, о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.4.После исполнения договора предоставлять потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения Услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах без взимания дополнительной платы.
2.1.5. Сохранить врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2.1.6. Выдать Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
2.1.7 Выдать смету на оказанные Услуги по запросу Потребителя.
2.1.8. Выдать Потребителю копию Устава Исполнителя и лицензии с приложением перечня работ (услуг), по его запросу.
2.1.9. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя. Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе. Согласие считается действительным, если оно подтверждено сторонами, при этом в обязательном порядке оформляется дополнительное соглашение к настоящему договору.
2.2. Права Исполнителя:
2.2.1. Реализовывать права, вытекающие из обязанностей Потребителя по настоящему Договору, а также вытекающие из законодательства Российской Федерации.
2.2.2. Требовать от Потребителя соблюдения правил оказания медицинских услуг.
2.2.3.Отказать Потребителю в лечении зубов, если это не соответствует требованиям медицинских технологий и может вызвать нежелательные последствия.
2.2.4. Самостоятельно решать все вопросы, связанные с техникой лечения, методом анестезии, подбором медикаментов и материалов, количеством выполняемых рентгенограмм, необходимостью изготовления диагностических моделей, фотографий и приведением других диагностических мероприятий, который Исполнитель может сочтет нужным для планирования и осуществления лечения.
2.2.5. Исполнитель может заменить лечащего врача Потребителя по его личной просьбе, по стечению обстоятельств (болезнь, отпуск и т.д.)
2.2.8 Переназначить Потребителя при серьезном нарушении графика, если это нарушение вызвано объективными причинами, либо не подлежащими прогнозу осложнениями, возникшими при лечении других пациентов.
2.3. Потребитель обязуется:
2.3.1. До оказания Услуг информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, об изменении, отмене получения медицинских услуг, а также о получаемых на день обращения либо полученных незадолго до обращения процедурах, лечении, которые могут оказать влияние на качество медицинской услуги, состояние здоровья Потребителя, либо препятствовать оказанию медицинских услуг. Нарушение указанной обязанности Потребителем является исключительно его риском.
2.3.2. Выполнять рекомендации персонала Исполнителя, полученные в связи с оказанием Услуг;
2.3.3. Соблюдать общепринятые нормы поведения в общественных местах, правила поведения пациентов, существующие в ООО «Медикал плэнет», выполнять все назначения Исполнителя, соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности;
2.3.4. Своевременно и в полном объёме оплатить предоставляемые Услуги в порядке и в сроки определенным настоящим Договором;
2.3.5. По запросу Исполнителя представить ему необходимые для предоставления Услуг документы и материалы.
2.3.6. Сохранять конфиденциальность полученных в ходе исполнения Договора сведений в соответствии с действующим законодательством РФ.
2.4. Потребитель имеет право:
2.4.1. Реализовывать права, вытекающие из обязанностей Исполнителя по настоящему договору и законодательства РФ.
2.4.2.Отказаться после заключения договора от получения Услуг, и получить обратно уплаченную сумму по Договору, за исключением фактически понесенных Исполнителем, связанных с исполнением обязательств по настоящему Договору.
3.СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
3.1. Услуги, предоставляемые Исполнителем по настоящему Договору, оплачиваются Потребителем в соответствии с Перечнем платных медицинских услуг/ сметой, стоимость которых установлена Прейскурантом Исполнителя, действующим на день оказания услуги, в размере_____________________________________________________________________( сумма прописью) рублей, облагается НДС в соответствии с пп. 2 п. 2 ст. 149 Налогового кодекса РФ, путем внесения 100 % предоплаты по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя или наличным платежом в кассу Исполнителя.
3.2. В случае прекращения оказания медицинских услуг (отказ от получения оплаченных медицинских услуг Потребителем, отмена услуги по медицинским показаниям либо по независящим от сторон обстоятельствам), денежные средства за неоказанные услуги возвращается Исполнителем в день подачи Потребителем в кассу Исполнителя следующих документов: заявления о возврате денежных средств, акта выполненных работ, контрольно-кассового чека, при предъявлении паспорта.
3.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг расходы, связанные с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме, возмещаются медицинским организациям в порядке и размерах, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в рамках территориальных программ в соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 81 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. Настоящий договор не возлагает на Исполнителя риска не достижения результата оказываемой услуги .
4.2. За невыполнение условий договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА, СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
5.1. Договор может быть прекращен досрочно по соглашению сторон.
5.2. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается., при этом Потребитель оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
5.3. В случае нарушения Потребителем обязанности соблюдать общепринятые нормы поведения в общественных местах, Исполнитель имеет право расторгнуть договор в одностороннем порядке.
5.4. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до его прекращения по соглашению сторон или инициативе одной из сторон.
5.5. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.
5.6. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по нему.
5.7. Стороны согласились, что при заключении и исполнении Договора они вправе пользоваться электронной подписью, факсимильным воспроизведением подписи с помощью средств механического и иного копирования, либо иного аналога собственноручной подписи.
5.8. Заказчик (Пациент) подтверждает, что при заключении Договора ему предоставлена Исполнителем в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Приложения:
1. Информированное согласие пациента
2.Перечень платных медицинских услуг/ Смета
6. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Заказчик: Ф.И.О. ______________________ Год и место рождения физического лица: ____________________ Адрес места жительства:___________________________________ Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ): _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ________________ _____________________ подпись ФИО | Исполнитель: Общество с ограниченной ответственностью «Медикал плэнет» Юридический адрес: 414057 г. Астрахань ул. Звездная, д.3, к.2. кв. 38. Фактический адрес: 414045 г. Астрахань, ул. Богдана Хмельницкого. д. 35, пом 12 ИНН 3025013222/КПП 302501001 ОГРН 1143025003550 Р/сч: 40702810805000006005 Банк: в Астраханском отделении № 8625 ПО Сбербанк БИК: 041203602 Кор счет: 30101810500000000602 ИНН: 7707083893 Телефон:8-967-882-00-29 Генеральный директор ______ /О.В. Павлова./ |
Приложение №1
к договору №_______________ от___________________
ИНФОРМИРОВАННОЕ
СОГЛАСИЕ ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Я, _____________________________________________________________________________________________________ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗАЧИК (далее по тексту — пациент ____________________________________________________________________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в ООО «Медикал плэнет»
При этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1. Я, получив от сотрудников полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3. Мне доступно разъяснены сотрудниками мои права и обязанности в сфере охраны здоровья в соответствии с федеральным законом Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ.
4. Мне разъяснено, и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении лечения и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.
5. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.
6. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.
7. Я информирован(а) о том, что должен(а) пройти все обязательные клинические исследования, дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.
8. Я ознакомлен с действующим перечнем платных медицинских услуг с указанием цены и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.
9. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Пациент (подпись): ____________________________________________________,
Дата «_____» _____________________г.
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.
Приложение № 2
к Договору № ___ от _______________________
В соответствии с п. 1.1. Договора об оказании медицинских услуг № ___ от ____________________, заключенного между Потребителем (Заказчиком) и Исполнителем, Стороны договорились о нижеследующем:
Исполнитель обязуется оказать Потребителю, а Потребитель (Заказчик) оплатить следующие услуги:
№ код по номенклатуре наименование услуги кол-во услуг Цена за ед. рублей общая стоимость
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
____________________( подпись)